ガスのご使用を中止される場所の住所
供給先番号*
-
※半角(『3』または『4』から始まる10桁+2桁)
※供給先番号は『検針票』等でご確認下さい。
※ガスメーターが2個、または2個以上(ガスメーターと灯油メーター等)
ガスメーターの位置*
当日お立会者
ご使用者との関係*
※上記で「お立会いが必要です」が表示された場合のみ入力して下さい。
※その他を選択した場合は関係を直接ご入力下さい。
※全角
お立会者お名前(漢字)
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者お名前(フリガナ)
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者電話番号
※作業当日に連絡のつく電話番号
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※半角
当日お立会者
ご使用者との関係*
※上記の立会者以外については電話にてご連絡願います。
※ご家族のお立合いは二親等以内とさせて頂きます。
※ご家族を選択した場合は関係を直接ご入力下さい。
※全角
お立会者お名前(漢字)
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者お名前(フリガナ)
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者電話番号
※作業当日に連絡のつく電話番号
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※半角