ご住所・ご連絡先
郵便番号*
※半角数字(ハイフンは省略して下さい)
市区町村*
丁目*
番地・建物名・部屋番号
(例)3番19号、212-5、○○マンション201号室
※抽選結果を郵送にてお知らせいたしますので、できるだけ詳細のご記入をお願い致します。
電話番号1*
※半角数字 (例)09012345678(ハイフンは省略してください)
電話番号2
※半角数字 (例)09012345678(ハイフンは省略してください)
Eメールアドレス*
※携帯電話のメールアドレスをご使用される場合は、「****@asahikawa-gas.co.jp」の受信設定をしてください。