定期保安点検申し込み（旭川地区）

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定期保安点検申し込み（旭川地区）

供給先番号*

※半角（『1』～『4』で始まる10桁）
※供給先番号は『定期保安点検のチラシや検針票』等でご確認下さい。

チラシ投函月*

月

※投函されたチラシの投函月が選択できない場合

投函されたチラシの期限が過ぎている可能性がございます。チラシに記載されている連絡先までお電話よろしくお願い致します。

ご使用者名義（漢字）　※全角　（例）旭川　太郎

姓名*

ご連絡先　（例）090-1234-5678（ハイフンは省略可能です）

電話番号*

※半角

Eメールアドレス*

※携帯電話のメールアドレスをご使用される場合は、｢＊＊＊＊@asahikawa-gas.co.jp｣の受信設定をしてください。

作業担当会社・作業担当者

作業担当会社*

※チラシに記載されています、担当会社を選択してください。

作業担当者名*

※作業担当会社を選択後に選択可能となります。

定期保安点検を希望する日時

日にち*

※供給先番号、チラシ投函月を入力後、日にちの指定ができます。
※チラシ投函月を基準にして翌月まで入力可能
　（１０月投函の場合は１１月３０日まで）

時間帯*

※選択した時間幅内で他のお客さまを含め順に訪問する事をご了承ください。

ご要望欄

※訪問時、特にご要望がある方はご記入をお願いします。
例）インターホン故障中につき、ドアノック希望

※※お客様情報を確認することができなかった際は、ご入力いただいた電話番号もしくはメールアドレスへ
ご連絡させていただく場合もありますのでご了承ください。