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ガスご使用中止・開始（旭川地区）
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ご使用者名義（漢字）　※全角　（例）旭川　太郎
姓*

名*

ご使用者名義（フリガナ）　※全角　（例）アサヒカワ　タロウ
セイ*

メイ*

ご連絡先　（例）090-1234-5678（ハイフンは省略可能です）
電話番号1*

 

※半角
電話番号2

 

※半角
Eメールアドレス*

※携帯電話のメールアドレスをご使用される場合は、｢＊＊＊＊@asahikawa-gas.co.jp｣の受信設定をしてください。
使用中止・開始理由*

※長期不在：一定期間ガスを止めて、その後再使用する場合

※「その他」を選択した場合は理由を直接ご入力ください。
ガスのご使用を中止される場所の住所
供給先番号*

-

※半角（『1』または『2』から始まる10桁+2桁）
※供給先番号は『検針票』等でご確認下さい。

※ガスメーターが2個、または2個以上(ガスメーターと灯油メーター等)
郵便番号*
〒

-

※半角
市区町村*

丁目*

番地

※全角　（例）３番１９号、２番地１
建物形態*

建物名

※集合物件を選んだ場合にご入力下さい。
※全角　（例）旭川ガスアパート
部屋番号

※集合物件を選んだ場合にご入力下さい。
※全角　（例）B－２０１
屋号

※法人・店舗等の場合にその法人名・店名をご入力下さい。
※全角
オートロックの有無

※集合物件を選んだ場合にチェックを入れて下さい。
ガスメーターの位置*

ガス料金ご精算のご請求・希望お支払方法*

小型湯沸器取外有無（複数選択可）
小型湯沸器

※ガステーブルはお客さまにてお取り外し可能です。
※小型湯沸器（個人所有）の取外工賃は現地（現金）にて「￥1,000＋消費税」をガス料金とは別にいただいております。（小型湯沸器をリースでご利用いただいている場合は取外工賃は掛かりません）
※ガス風呂釜をご利用いただいている場合は別の担当作業員が訪問し作業を行う事となりますので、後日改めて打ち合わせのため、弊社より電話にてご連絡致します。
ガスを止める日時 ！お立ち合いが必要です。 ！お立ち合いは不要です。
日にち*

※4日後以降から選択可能です。
12月31日～1月4日までは受付をお休みさせていただいております。

時間帯*

※選択した時間幅内で他のお客さまを含め順に訪問する事をご了承ください。
当日お立会者
ご使用者との関係*

 

※上記で「お立会いが必要です」が表示された場合のみ入力して下さい。
※その他を選択した場合は関係を直接ご入力下さい。
※全角
お立会者お名前（漢字）

※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者お名前（フリガナ）

※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者電話番号

※作業当日に連絡のつく電話番号
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※半角

【重要事項説明】ガスご使用開始前にお客さまにご確認いただく事項

誠に恐れ入りますが、下記の内容に同意いただいた上で、ガスのお申込みが可能となりますので、よろしくお願いいたします。
　お客さまが旭川ガス株式会社（ガス小売登録番号：B0003）（以下｢当社｣といいます。）にガス使用の申し込みをしていただくにあたり、当社がガス事業法に基づき説明し、お客さまに理解いただきたい主要な供給条件は以下のとおりです。下記の内容をご確認いただき、十分にご理解したうえで、お申し込みください。
なお、ガスの供給及び使用に関する契約（以下｢ガス使用契約｣といいます。）の詳細は、一般ガス供給約款及び選択約款に定めています。一般ガス供給約款及び選択約款をご確認願います。
  • ガス使用の申し込み及びガス使用契約の成立
    • ①申し込みは、当社の本社及び支社又は当社の指定した特約店よりお申込みいただけます。
    • ②ガス使用契約は、お客さまからの申し込みを受け、当社が承諾したときに成立します。
  • 使用開始予定日
    使用開始予定日は、原則として以下のとおりとなります。なお、使用開始予定日は、決定次第、お知らせいたします。
    ＜引越し（転入）の場合＞
    お客さまが希望した日を基準として、協議することといたします。

    ＜他社からのガス使用契約の切り替えの場合＞
    申し込み後、所定の手続きが完了した後に到来する最初の定例検針日の翌日。
    ※当社の他の料金メニューや最終保障供給からの切り替えの場合も同様といたします。

  • お客さまからの申し出によるガス使用契約の変更及び解約
    • ①契約の変更及び引越し（転出）等に伴う解約については、当社までご連絡ください。
    • ②他のガス小売事業者への切り替えに伴う解約については、当社へ連絡いただく必要はありません。切り替え先のガス小売事業者へ申し込みください。ただし、都市ガスからプロパンガスへ燃料転換される場合には、当社へご連絡いただく必要がありますので、ご注意ください。
  • 当社からの契約の変更及び解約
    • ①当社は、一般ガス供給約款及び選択約款を変更することがあります。この場合には、お客さまとのガス料金その他の供給条件は、変更後の一般ガス供給約款及び選択約款によるものとします。その場合には、あらかじめ当社の窓口やホームページにおいて掲示いたします。なお、お客さまは、変更を承諾いただけない場合は契約を解約することができます。
    • ②ガスの供給を停止されたお客さまが、当社の指定した期日までにその理由となった事実を解消しない場合には、ガスの使用契約を解約することがあります。
  • ガスの使用量の計量やガス料金の計算方法など
    • ①あらかじめ定めた日に毎月1度検針を行います。何らかの理由で検針時にメーターの指示数を読み取れなかった場合、使用量を推定として検針を行います。
    • ②ガス料金は、前回の検針日及び今回の検針日におけるガスメーターの読みにより算定した使用量に基づくものとし、基本料金、従量料金（単位料金×使用量）の合計といたします。
      実際に適用する単位料金は、基準単位料金に原料費調整による調整額を増減し毎月決定されます。
    • ③契約いただくガス料金メニュー等は、都市ガス料金表（別紙）のとおりで、支払義務発生日（検針日等）から1ヵ月以内にお支払いただく場合の早収料金（すべて税込）です。
      支払義務発生日（検針日等）から1ヵ月経過後にお支払いいただく場合には、遅収料金（3％割増）となり、遅収料金と早収料金との差額は、翌月以降の料金とともにお支払いいただきます。
    • ④当社はお客さまの使用量などのお知らせを、原則として検針票にてお知らせいたします。
  • ガス料金のお支払い方法、支払期限と供給停止
    • ①ガス料金は、口座振替又は払込みいずれかの方法により、毎月お支払いいただきます。
    • ②支払義務発生日（検針日等）の翌日から起算して50日目（支払期限）までにお支払いがない場合、ガスの供給を停止させていただくことがあります。
  • 供給ガスの熱量、圧力及び燃焼性
    • 当社は、次に規定する熱量、圧力及び燃焼性のガスを供給いたします。消費機器は13A用のものをお使いください。

      熱量
      (メガジュール)
      標準：45
      最低：43.5
      ガス栓の出口における圧力
      (キロパスカル)
      最高：2.5
      最低：1.0
      燃焼性
      (ガスグループ)
      13A
  • ガス工事
    • ①ガス工事が必要な場合は、工事に係る約款に基づき申し込みをしていただきます。
    • ②ガス工事に伴う費用は、上記に基づき、お客さまに負担いただきます。
  • お客さまの責任及び協力のお願い
    ガス使用にあたり、保安等の観点から承諾いただきたい主な事項は以下のとおりです。
    • ①必要な業務（ガス事業法で定める「定期保安点検」、計量法によりガスメーターを取替える「検定満期メーター取替」等）のために、お客さまの供給施設又は消費機器の設置の場所へ立入ること。
    • ②ガスの供給及び保安上の必要がある場合に、お客さまのガスの使用を中止又は制限すること。
    • ③ガス使用契約が解約された後も、ガスメーター等の供給施設を引き続き置かせていただくこと。
    • ④お客さまがガス漏れを感知したときには、直ちにメーターガス栓及びその他のガス栓を閉止して、当社に通知していただくこと。
    • ⑤内管及びガス栓等、お客さまの資産となる供給施設について、お客さまの責任において管理していただくこと。
    • ⑥ガスの使用に伴う危険の発生を防止するため、当社がお知らせした事項等を遵守してガスを適正かつ安全に使用していただくこと。
上記の[お客さまにご確認いただく事項]をお読みいただき、
ご同意いただける場合は[同意する]にチェックをしてください。

【重要事項説明】に同意する*

※契約時にお申込書にご本人様のサインをいただきます。

ガスのご使用を開始される場所の住所
郵便番号*
〒

-

※半角
市区町村*

丁目*

番地

※全角　（例）３番１９号、２番地１
建物形態*

建物名

※集合物件を選んだ場合にご入力下さい。
※全角　（例）旭川ガスアパート
部屋番号

※集合物件を選んだ場合にご入力下さい。
※全角　（例）B－２０１
屋号

※法人・店舗等の場合にその法人名・店名をご入力下さい。
※全角
ガスを開ける訪問日時
日にち*

※4日後以降から選択可能です。
時間帯*

※選択した時間幅内で他のお客さまを含め順に訪問する事をご了承ください。
ガス料金の希望お支払方法*

※口座引落を継続の場合は当日作業員にお申しつけください。
ガステーブルコンロの準備を検討されている方はこちらをご覧ください。

ご購入を希望される方はチェックを入れてください。
ご購入希望

※希望されたお客様には配達日や支払い方法のご確認のため、登録いただいたご連絡先にお電話させていただきます。
持込機器がある場合は、該当の機器にチェックを入れてください。（複数選択可）
持込機器

※小型湯沸器の取付は、現地でのお見積後、必要部材を揃えた上で後日取付となりますので、訪問当日は取付作業ができません。当日作業員に見積りの相談をしてください。
※お手持ちのガス機器がガス使用場所のガス種と適合しない場合は部品交換が必要です。部品交換作業は有償（部品代金・工賃等）となり訪問当日に部品交換作業はできず後日対応となります。当日作業員に相談をしてください。
当日お立会者
ご使用者との関係*

 

※上記の立会者以外については電話にてご連絡願います。
※ご家族のお立合いは二親等以内とさせて頂きます。
※ご家族を選択した場合は関係を直接ご入力下さい。
※全角
お立会者お名前（漢字）

※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者お名前（フリガナ）

※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者電話番号

※作業当日に連絡のつく電話番号
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※半角

（ガス小売登録番号:B0003） 旭川地区0166-23-4151 江別地区011-382-4211
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