ガスのご使用を中止される場所の住所
供給先番号*
-
※半角(『1』または『2』から始まる10桁+2桁)
※供給先番号は『検針票』等でご確認下さい。
※ガスメーターが2個、または2個以上(ガスメーターと灯油メーター等)
ガスメーターの位置*
ガスを止める日時 !お立ち会いが必要です。 !お立ち会いは不要です。
日にち*
※4日後以降から選択可能です。
12月31日~1月4日までは受付をお休みさせていただいております。
時間帯*
※選択した時間幅内で他のお客さまを含め順に訪問する事をご了承ください。
当日お立会者
ご使用者との関係*
※上記で「お立会いが必要です」が表示された場合のみ入力して下さい。
※その他を選択した場合は関係を直接ご入力下さい。
※全角
お立会者お名前(漢字)
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者お名前(フリガナ)
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者電話番号
※作業当日に連絡のつく電話番号
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※半角
当日お立会者
ご使用者との関係*
※上記の立会者以外については電話にてご連絡願います。
※ご家族のお立合いは二親等以内とさせて頂きます。
※ご家族を選択した場合は関係を直接ご入力下さい。
※全角
お立会者お名前(漢字)
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者お名前(フリガナ)
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者電話番号
※作業当日に連絡のつく電話番号
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※半角