LOADING . . .

ホーム > クリクラボトルのご注文(江別地区)
クリクラボトルのご注文(江別地区)
以下の内容でよろしければ、ページ下部の送信ボタンを押してください。
誤りがある場合は、前画面に戻って再度ご入力ください。
送信されました。
クリクラボトルのご注文をいただき誠にありがとうございます。
こちらの申し込みフォームでは、旭川ガス㈱のクリクラボトルの注文のみ承っております。グループ会社や他社のボトル注文はお受付できませんので、ご了承ください。
ホームページ受付可能期間をご確認のうえ、お申し込み入力をお願い致します。
・配送希望日が翌日の場合の受付は配送前日の16時までとなります。(受付日が平日に限る。)
・配送希望受付は12週後までとなります。
お客さま番号*

※半角(数字10桁)
※お客さま番号は前回配達時『納品書』のお客さま氏名の下の10桁の番号をご確認下さい。
ご注文者名義(漢字) ※全角 (例)旭川 太郎
姓名*

ご連絡先 (例)090-1234-5678(ハイフンは省略可能です)
電話番号1*

※半角
Eメールアドレス*

※携帯電話のメールアドレスをご使用される場合は、「****@asahikawa-gas.co.jp」の受信設定をしてください。
ご住所(納品先)
郵便番号*
(ハイフンは省略して下さい)

※半角
ご注文情報
受け取り方法*

ボトル購入本数*

ポイントカード使用本数*

合計
注文本数を指定してください
お支払方法*

配達・引取り希望日時
日にち*

※郵便番号入力後、日にちの指定ができます。
時間帯*

※選択した時間幅内で他のお客さまを含め順に訪問する事をご了承ください。
フリー記載欄

※不在時のボトルの置き場所のご要望などがございましたら、記載をお願い致します。

(ガス小売登録番号:B0003) 旭川地区0166-23-4151 江別地区011-382-4211
Copyright 2015. ASAHIKAWA GAS Co., Ltd All right reserved.