ガスご使用中止（江別地区）

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ガスご使用中止（江別地区）

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供給先番号*

※半角（『3』または『4』から始まる10桁+2桁）

※供給先番号は『検針票』等でご確認下さい。

メーターが複数あります。

※ガスメーターが2個、または2個以上(ガスメーターと灯油メーター等)

ご使用者名義（漢字）　※全角　（例）旭川　太郎

姓名*

ご連絡先　（例）090-1234-5678（ハイフンは省略可能です）

電話番号1*

※半角

※現在お使いの電話番号

Eメールアドレス*

※携帯電話のメールアドレスをご使用される場合は、｢＊＊＊＊@asahikawa-gas.co.jp｣の受信設定をしてください。
※お客様宛に確認メールが届かない場合、迷惑メールフォルダをご確認ください。

使用中止理由*

※長期不在：一定期間ガスを止めて、その後再使用する場合
※「その他」を選択した場合は理由を直接ご入力ください。
(例:２台ガスメーターがあり、暖房だけガスを止めたい、など)

ガスのご使用を中止される場所の住所

ガスメーターの位置*

ガス料金ご精算のご請求・希望お支払方法*

転居先

転居先郵便番号*
（ハイフンは省略して下さい）

※半角

転居先市区町村*

丁目*

番地

※半角　（例）３番１９号、２番地１

転居先建物名

※転居先が集合物件の場合にご入力下さい。

※全角

転居先部屋番号

※転居先が集合物件の場合にご入力下さい。

※全角　（例）B－２０１

転居先電話番号

※現在お使いの電話番号以外の登録をご希望の方は入力お願いいたします。

※半角

小型湯沸器取外有無（複数選択可）

小型湯沸器

無しガス小型湯沸器（個人所有）ガス小型湯沸器（リース）

※ガステーブルはお客さまにてお取り外し可能です。

※小型湯沸器（個人所有）の取外工賃は現地（現金）にて（取外機器処分なしの場合、元止湯沸器：税込2,200円、先止湯沸器：税込3,190円）（取外機器処分ありの場合、元止湯沸器：税込4,840円、先止湯沸器：税込5,929円）をガス料金とは別にいただいております。

※お客様で所有されている風呂釜・大型湯沸器をご利用されている場合は別の担当作業員が訪問し作業を行う事になります。 (工事費別途発生)

また、旭川ガスとリース契約を結んでいるお客様につきましても点検等の作業がある為、後日改めて弊社より電話にて打ち合わせのご連絡を致します。

ガスを止める日時！お立ち会いが必要です。！お立ち会いは不要です。

日にち*

※4日後以降から選択可能です。

受付をお休みさせていただいております。

時間帯*

※選択した時間幅内で他のお客さまを含め順に訪問する事をご了承ください。

当日お立会者

ご使用者との関係*

※上記で「お立会いが必要です」が表示された場合のみ入力して下さい。

※その他を選択した場合は関係を直接ご入力下さい。

※全角

お立会者お名前（漢字）

※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。

※全角

お立会者お名前（フリガナ）

※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。

※全角

お立会者電話番号

※作業当日に連絡のつく電話番号

※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。

※半角