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ガスご使用中止(江別地区)
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供給先番号*

-

※半角(『3』または『4』から始まる10桁+2桁)
※供給先番号は『検針票』等でご確認下さい。

※ガスメーターが2個、または2個以上(ガスメーターと灯油メーター等)
ご使用者名義(漢字) ※全角 (例)旭川 太郎
*

*

ご使用者名義(フリガナ) ※全角 (例)アサヒカワ タロウ
セイ*

メイ*

ご連絡先 (例)090-1234-5678(ハイフンは省略可能です)
電話番号1*

 

※半角
電話番号2

 

※半角
Eメールアドレス*

※携帯電話のメールアドレスをご使用される場合は、「****@asahikawa-gas.co.jp」の受信設定をしてください。
使用中止理由*

※長期不在:一定期間ガスを止めて、その後再使用する場合

※「その他」を選択した場合は理由を直接ご入力ください。
ガスのご使用を中止される場所の住所
郵便番号*

-

※半角
市区町村*

丁目

番地

※全角 (例)3番19号、2番地1
建物形態*

建物名

※集合物件を選んだ場合にご入力下さい。
※全角 (例)旭川ガスアパート
部屋番号

※集合物件を選んだ場合にご入力下さい。
※全角 (例)B-201
屋号

※法人・店舗等の場合にその法人名・店名をご入力下さい。
※全角
オートロックの有無

※集合物件を選んだ場合にチェックを入れて下さい。
ガスメーターの位置*

ガス料金ご精算のご請求・希望お支払方法*

転居先
転居先郵便番号*

-

※半角
転居先市区町村*

丁目*

番地

※半角 (例)3番19号、2番地1
転居先建物名

※転居先が集合物件の場合にご入力下さい。
※全角
転居先部屋番号

※転居先が集合物件の場合にご入力下さい。
※全角 (例)B-201
転居先電話番号*

※半角
小型湯沸器取外有無(複数選択可)
小型湯沸器

※ガステーブルはお客さまにてお取り外し可能です。
※小型湯沸器(個人所有)の取外工賃は現地(現金)にて「¥1,000+消費税」をガス料金とは別にいただいております。(小型湯沸器をリースでご利用いただいている場合は取外工賃は掛かりません)
※ガス風呂釜をご利用いただいている場合は別の担当作業員が訪問し作業を行う事となりますので、後日改めて打ち合わせのため、弊社より電話にてご連絡致します。
ガスを止める日時 !お立ち合いが必要です。 !お立ち合いは不要です。
日にち*

※4日後以降から選択可能です。
時間帯*

※選択した時間幅内で他のお客さまを含め順に訪問する事をご了承ください。
当日お立会者
ご使用者との関係*

 

※上記で「お立会いが必要です」が表示された場合のみ入力して下さい。
※その他を選択した場合は関係を直接ご入力下さい。
※全角
お立会者お名前(漢字)

※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者お名前(フリガナ)

※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※全角
お立会者電話番号

※作業当日に連絡のつく電話番号
※上記で本人以外を選択した場合のみ入力して下さい。
※半角


(ガス小売登録番号:B0003) 旭川地区0166-23-4151 江別地区011-382-4211
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